(様式1―①)
予算責任者又は教育・学生支援部長	事務部長・課長等	起案部局	　	決裁日	
　	　	　		　　　年　月　日	
(合議)
学生の支援経費申請書
　　　　年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　　　　殿
教員氏名　　　　　　　　　　　　　　
　下記学生に対し、支援経費の給付を申請します。
記
学籍番号・氏名	　	
専攻又は学科名	　	
適用条項	(第4条第1項)　第1号・第2号・第3号	
目的	　	
目的地	名称：
所在地：	
期間	　　　　年　　月　　日(　)～　　　　年　　月　　日(　)	
支出予定額
　(積算根拠の資料を添付)	鉄道賃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	航空賃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	船賃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	宿泊料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	バス借り上げ代　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	・・・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	減額　　　　　　　　　　　　円　　　　	
	合計　　　　　　　　　　　　円　　　　	
予算科目・予算詳細	　	
振込予定先	学生本人・学生本人以外(　　　　　　　)	
備考	　指導教員等の帯同の有無(有・無)
　帯同者氏名(　　　　　　　　　　)
　第4条第1項第2号を適用する申請のうち、学会等への参加に伴う旅行の全期間、指導教員等が帯同できない場合の理由及び措置
　理由：
　措置：(例)学生の安全及び目的の実施状況等確認のため、随時連絡を取り、指導・監督する。	
※　申請書には、事実確認できる参考資料を添付すること(学会発表であれば当該学会のプログラム等)。また、移動に要する経費の計算のため必要に応じ行程表等を添付すること。
※　特別な理由により業者への支払が発生する場合は、契約担当部署に事前相談をすること。
※　学生が多人数となる場合には、「別紙のとおり」とし、様式1―②を添付してもよい。